「なかなか治らないきず」はありませんか？

　当科では「なかなか治りにくいきず(難治性潰瘍)」の治療を行っています。「なまきず（皮膚潰瘍）」を生じやすい下肢の解剖・生理学的特性として、外傷や物理的刺激を受けやすいこと、動脈の交感神経支配が強く皮膚血流量が少ないこと、重力によるうっ滞や血栓を生じやすいことが挙げられます。特に下肢に多く見られます。難治性潰瘍は、下記のような様々な原因によって生じます。

• 糖尿病（糖尿病性足病変）
• 動脈硬化（閉塞性動脈硬化症, バージャー病など）
• 静脈うっ滞（下肢静脈還流異常、下肢静脈瘤など）
• 膠原病（全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、抗リン脂質抗体症候群など）
• 血管炎（結節性多発動脈炎など）
• 皮膚悪性腫瘍（有棘細胞癌など）
• 感染症（壊死性筋膜炎、非結核性抗酸菌症など）
• 物理的障害（熱傷、靴擦れ、褥瘡など）
• リンパ管循環障害
• 放射線障害

　創傷外科を担うわれわれ形成外科医は、まず適切な診断と重症度の判定を行います。そして各患者の病態に応じた適切な治療法を選択するために、糖尿病内科、血管外科、膠原病内科、皮膚科、リハビリテーション科などの他科専門医と緊密に連携をとりながら、集学的な治療を進めていきます。また、医師だけでなく創傷ケアの専門看護師、義肢装具士なども含めたチーム医療を実践し、可能な限り早期の創傷治癒と患者の社会復帰を目指します。以下に主な病態について説明します。

糖尿病性潰瘍

　現在我が国における糖尿病患者数はいわゆる予備軍を含めると推定2200万人以上といわれ、全人口のおよそ6人に1人を占めます。そのうち主として下肢に生じた難治性潰瘍、壊疽を合併する患者は3％以上存在し、年間およそ3000件以上の足切断術が行われています。しかし単に糖尿病性潰瘍と一口にいっても、それらの原因となる因子、具体的には神経障害の有無や程度、末梢動脈疾患による虚血の有無やその程度、また感染の合併の有無を客観的かつ正確に評価し、刻々と変化する創部の状態に応じた適切な治療を実践しなければなりません。さらに創傷治癒達成後の再発予防を継続することも重要です。
図1. 糖尿病性足壊疽（引用元：長谷川 宏美, 市岡 滋. 「下肢難治性潰瘍の治療」 日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌, 2011:15;9-15）

　糖尿病性足潰瘍に関する、より詳しい項目については、こちらのページをご参照ください。

静脈うっ滞性潰瘍

　慢性静脈不全は静脈弁の機能不全により血液が逆流する病態であり、これが重症化すると静脈うっ滞性潰瘍を生じます。まず他の疾患を除外し、潰瘍の原因となる慢性静脈不全を評価します。治療は保存的治療（圧迫療法など）と外科的治療（筋膜下穿通枝結紮切離術など）が主体となります。外科的治療は慢性静脈不全に対する治療、および創傷に対する治療の両方を考慮します。また再発率が高いため、治療後も弾性ストッキングを用いた圧迫療法やリハビリテーション（下腿筋肉ポンプ機能を増強する運動）を継続的に行い、再発を予防します。
図2. 静脈うっ滞性潰瘍（引用元：佐藤智也, 市岡滋. 「静脈うっ滞性潰瘍に対する局所陰圧閉鎖療法の適応」 創傷. 2014:5;175-180）

膠原病や血管炎に伴う皮膚潰瘍

　膠原病や血管炎に伴う潰瘍は，原疾患の病勢によって潰瘍の状態が容易に変化する点で他の皮膚潰瘍と性質が異なります．潰瘍部位の循環障害を改善することにより保存的治療で軽快することもあれば，些細なことで再び循環障害に陥り潰瘍の再発を繰り返すこともあります．このような病態を考慮すると趾切断術などの積極的な外科的治療の適応は慎重に検討されます。全身性の結節性多発動脈炎では初期に比較的大量のステロイド薬を使います。症例によっては同時に免疫抑制剤の内服や点滴をします。このように膠原病・血管炎に伴う皮膚潰瘍の治療においては、疾患特有の経過を考慮する必要があり，粘り強く保存的な治療を優先し，手術に関しても植皮・骨掻爬（骨髄露出）・指趾切断術の順に，常に温存と低侵襲な治療を優先しながら治療を進めていきます。
図3. 結節性多発動脈炎（引用元：公益社団法人　日本皮膚科学会　Q15結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎・顕微鏡的多発血管炎））

褥瘡

　寝たきりなどによって、体重で圧迫されている場所の血流が悪くなったり滞ることで、皮膚の一部が赤い色味をおびたり、ただれたり、傷ができてしまうことです。一般的に「床ずれ」ともいわれています。
　当科では、早期の社会復帰をゴールとした外科的治療介入を行っております。
図4. 褥瘡の好発部位（引用元：日本褥瘡学会編：在宅褥瘡予防・治療ガイドブック第3版.　照林社.　2015）

通院での自己処置

　上記の疾患により「なまきず」ができている間は、ご自宅での自己処置が必要な場合があります。外来では、定期的に創部の観察を行い、再増悪したり、新たなきずができてないか確認していきます。軟膏処置が終了になったとしても、適度な保湿が重要ですので、おうちでのケアを欠かさないようにしましょう。ご自宅での軟膏処置についての一般的な解説は＜ご自宅での創部処置＞の項目をご参照ください。。ご不明点は、適宜外来でお伺いください。

ご受診される患者様・ご家族様、ご紹介いただく医療機関の方へ

　当科では、難治性潰瘍・褥瘡に対する加療を行なっております。ご紹介にあたりましては、＜難治性潰瘍・褥瘡外来の受診案内＞のページをご覧いただけますと幸いです。虚血を伴う足潰瘍症例では、当院血管外科へも併せてご紹介いただけますと早期介入が見込まれます。手術適応については、診察の上、判断させていただいております。
　また、難治性潰瘍・褥瘡の診察・入院・手術加療に関するお問い合わせフォームも開設しております。外来受診や転院のご相談だけでなく、症状のご相談だけでも、まずはお気軽にお問い合わせください。創部の写真などございましたら、添付いただけますと幸いです。
　この度は、ご閲覧いただきありがとうございました。